台劳社医〔2006〕7号

各区人事劳动社会保障局、卫生局、财政局，各有关医疗机构：

     现将《台州市区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

　　　台州市劳动和社会保障局               台州市卫生局                 台州市财政局

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○六年三月一日

 

台州市区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法实施细则

 

　　为规范基本医疗保险定点医疗机构医疗服务，增强定点医疗机构竞争意识，提高医疗服务效率，建立和完善定点医疗机构准入和退出机制，根据《浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》（浙劳社医〔2003〕152号），制定本实施细则。

　　一、考核原则

　　（一）客观公正、真实反映定点医疗机构的基本医疗保险服务工作；

　　（二）采取年度考核和不定期抽查相结合的方法，力求考核全面规范；

　　（三）分类处理考核结果，合理确定考核等级。

　　二、适用范围

　　本实施细则适用于台州市区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的考核。

　　三、考核主要内容与标准

　　（一）基本医疗保险基础管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的内部机构设置、管理制度，配合医疗保险经办机构医疗费用监控情况。

　　（二）基本医疗保险业务管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录执行情况。

　　1、基本医疗保险药品目录内药品备药率，定点医疗机构要达到：三级综合性医疗机构备药率西药达到80%以上、中成药达到60%以上；二级综合性医疗机构西药备药率达到70%以上、中成药达到50%以上；一级医疗机构备药率西药达到60%以上、中成药达到40%以上；专科医疗机构备药率达到50%以上。

　　目录内药品备药率的考核，根据定点医疗机构的医院等级不同分类进行，原则上每低于上述规定标准3个百分点扣1分。

　　2、目录外药品费用占总药品费用的比例不超过10%，每超过3个百分点扣1分。

　　（三）基本医疗保险费用控制。主要考核定点医疗机构提供基本医疗保险服务中收费标准执行情况，药品费用、个人自费费用及住院和门诊费用控制情况。

　　1、药品费用占医疗总费用的比例，按定点医疗机构统计检查情况确定平均值，原则上每高于平均值2个百分点扣1分。

　　2、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例，按定点医疗机构统计检查情况确定平均值，原则上每高于平均值1个百分点扣1分。

　　3、次均住院费用、次均住院时间、次均门诊费用，按定点医疗机构统计检查情况确定分类平均值，具体扣分标准根据统计情况确定。

　　（四）基本医疗保险服务管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的门诊和住院管理，以及方便参保人员就医、收费管理、外配处方管理等情况。

　　（五）基本医疗保险信息管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险信息系统建设、运行和维护情况。

　　（六）基本医疗保险政策宣传。主要考核定点医疗机构基本医疗保险政策学习、贯彻情况和宣传教育情况。

　　四、考核方法

　　（一）年度考核

　　1.年度考核按照《台州市区基本医疗保险定点医疗机构考核标准》（见附件1）进行，每年1次。

　　2.年度考核根据定点医疗机构的医院等级，分二级以上（含二级）、二级以下二类进行，其中二级以下定点医疗机构的考核以区为单位进行。

　　3.年度考核时间暂定为每年第3季度。考核年度为上年的7月1日到当年的6月30日。

　　4.医疗保险基础管理、费用控制、信息管理和政策宣传的考核以年度自查考核为主，辅以平时了解的情况综合评定。

　　（二）不定期抽查

　　市、区医疗保险经办机构根据参保人员投诉、举报和服务管理中出现的问题，可对定点医疗机构医疗保险业务管理和服务管理进行不定期抽查，并将每次抽查情况进行归类登记。

　　五、考核等级确定

　　（一）考核等级划分为优秀、合格、基本合格、不合格。60分以下的为不合格；60-75分的为基本合格；优秀必须达到90分以上（含90分），具体根据每年考核的实际情况确定；其余为合格。

　　（二）定点医疗机构违反基本医疗保险有关规定情节严重，造成基金损失较大的，年度考核不得评定为优秀。

　　六、考核结果处理 

　　市、区劳动保障行政部门会同财政部门根据考核等级对定点医疗机构进行表彰或处理。

　　1、对考核等级优秀的定点医疗机构，以适当方式予以表彰。

　　2、对当年考核等级不合格的定点医疗机构，取消定点资格；对当年考核等级为基本合格的定点医疗机构，暂停基本医疗保险业务3-6个月。取消定点资格的医疗机构，自取消定点资格之日起的1年内，劳动保障行政部门不受理其重新定点申请。

　　七、组织实施

　　（一）成立市区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核领导小组，由市、区劳动保障、卫生、财政等部门组成，劳动保障部门牵头负责年度考核工作的组织和协调工作。

　　（二）市、区医疗保险经办机构根据考核领导小组确定的年度考核计划，共同做好年度考核工作；负责做好不定期抽查工作，按季将《20＿年第＿季度台州市区基本医疗保险定点医疗机构抽查情况报表》（见附件2），于次季度的第1个月报送考核领导小组。

　　（三）定点医疗机构要积极支持配合考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造；不得以任何借口干扰考核工作。对干扰考核工作的，扣减考核分数，拒不接受考核的，取消定点资格。

年度考核时，各定点医疗机构要先根据考核内容进行自查，形成自查报告，提交考核领导小组。

　　（四）考核人员要严谨公平，力求考核工作全面客观。考核人员在考核过程中出现徇私舞弊或不公正等情况，取消其考核资格。

　　八、社会监督与投诉处理

　　（一）建立完善台州市区城镇职工基本医疗保险社会监督机制。

　　（二）市、区级医疗保险经办机构设立基本医疗保险投诉专用电话，受理参保人员对定点医疗机构的投诉；并建立投诉备案制度，被查实的投诉，作为考核依据。

　　九、其他

　　（一）本实施细则由市劳动保障行政部门负责解释。

　　（二）本实施细则自2006年3月1日起施行。

 

　　附件：1、台州市区基本医疗保险定点机构考核标准

      　　　2、20  年第  季度台州市区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构抽查情况报表