椒江、黄岩、路桥区人事劳动社会保障局，市级各参保单位、市区各定点医疗机构、定点零售药店：
为加强医疗保险管理，完善医疗保险制度，规范医疗行为，保证医疗保险基金的安全运行，根据《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》（台政发〔2001〕85号），现就加强基本医疗保险稽核工作通知如下：
一、医疗保险稽核的原则：以事实为依据，真实、客观地核查参保单位、定点医疗机构、定点零售药店、参保人员基本医疗保险的相关行为。
二、医疗保险稽核的内容
（一）对参保单位的稽核内容：
1、不按规定登记、申报、缴纳基本医疗保险费的；
2、未经批准、擅自迟缴、停缴基本医疗保险费，造成职工基本医疗保险待遇不能落实的；
3、将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的；
4、伪造虚假证明，造成基本医疗保险基金损失的；
5、将患有较严重疾病，不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，并为其办理医疗保险的；
6、其他违反基本医疗保险规定的行为。
（二）对定点医疗机构、定点零售药店的稽核内容：
1、是否认真校验医疗保险证（卡），将非参保人员的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付；
2、是否将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的;
3、执行基本医疗保险医疗服务项目和用药规定情况;
4、病历记载是否清楚、完整,与发生的医疗费及病情是否相符；
5、接诊时审阅参保人员以前的病历记载情况,有无重复给药,非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗行为;
6、违反收费规定,擅自提高收费标准,扩大或分解收费项目,不执行国家规定的药品价格,造成基本医疗保险基金损失的;
7、是否按处方剂量规定给药,有无将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的，将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价;
8、其他违反基本医疗保险规定的行为。
（三）对参保人员的稽核：
1、有无将本人的医疗保险证件转借他人就医、购药的情况；
2、伪造或冒用他人的基本医疗保险证(卡)就诊情况；
3、将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品或保健用品，并在基本医疗保险基金支付的；
4、大量配取与病情或基本医疗保险用药规定不符药品的行为；
5、弄虚作假，伪造涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领医疗保险基金的行为；
6、《IC卡》遗失未办理手续，造成医疗保险基金损失的；
7、其他违反基本医疗保险规定的行为。
三、医疗保险稽核的方式和措施
（一）医疗保险稽核方式
1、市、区医疗保险经办机构具体负责医疗保险稽核工作。
2、医疗保险稽核采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式进行。
医疗保险经办机构应当制定日常稽核工作计划，根据工作计划定期实施日常稽核。
医疗保险经办机构对特定的对象和内容应当进行重点稽核。
对于违反医疗保险的行为，任何单位和个人有权举报，医疗保险经办机构应当及时受理举报并进行稽核。
3、医疗保险经办机构应设立医疗保险稽核举报箱和举报电话，建立医疗保险义务监督员制度。
（二）医疗保险经办机构及医疗保险稽核人员在开展医疗保险稽核工作中，可采取下列调查方式：
1、要求被稽核对象提供就医记录，对所患疾病、用药明细，费用等情况作出合理解释，或根据需要到指定的医院做相应的体检；
2、向医疗机构或定点药店调查稽核对象的就医购药情况，医疗机构应提供加盖公章的相关资料或有关医务人员的情况说明；
3、向稽核对象所在单位或社区了解情况，必要时进行上门调查取证；
4、定期或不定期地对定点医疗机构和药店进行检查、暗访；
5、对检查中发现的的冒名就医等违规现象，暂扣参保人员医疗保险《IC》卡，按规定进行处理。
四、违反医疗保险行为的处理
参保单位、定点医疗机构、定点零售药店、参保人员经稽核后存在违反医疗保险行为的，按以下办法处理：
1、医疗保险经办机构应及时追回违反医疗保险规定所发生的医疗费用；
2、用人单位存在骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金的，由劳动保障行政部门按《劳动保障监察条例》第二十七条的规定，处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；
3、定点医疗机构和定点零售药店违反医疗保险规定的，除追回相应的医疗费用外，按基本医疗保险医疗服务协议的规定处理；同时按《台州市区基本医疗保险定点医疗机构考核标准》和《台州市区基本医疗保险定点零售药店考核标准》进行扣分，一年内累计扣分达到25分的，暂停基本医疗保险业务3-6个月，一年内累计扣分达到40分的，取消定点资格；
4、参保人员违反医疗保险规定的，除追回相应的医疗费用外，并视情节轻重，扣压《IC卡》6-12个月，在扣卡期间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付；参保人员拒不退还违规医疗费用的，由劳动保障行政部门按《社会保险稽核办法》第十二条的规定对其处以500元以上1000元以下罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；
劳动保障行政部门、医疗保险经办机构对违反医疗保险规定的行为除给予以上处理外，并视情节轻重，采取通报、公开曝光、通知单位、移送纪检监察部门等措施。
五、劳动保障行政部门根据《浙江省举报违反劳动保障法律法规行为奖励暂行办法》（浙财社字〔2005〕65号）的规定建立举报奖励制度，对举报违反医疗保险规定，骗取社会保险基金待遇或者骗取社会保险基金支出的行为，按实际取得非法收入额10%-20%的标准对举报人进行奖励，最高不超过2000元。
六、本通知所称1年，是指当年的7月到次年的6月。
二○○六年二月二十二日
