椒江、黄岩、路桥区人事劳动社会保障局，市级参保单位：
现将《台州市区城镇职工基本医疗保险审核管理试行办法》印发给你们，请遵照执行。
二○○六年二月二十二日
台州市区城镇职工基本医疗保险审核管理试行办法
为加强市区城镇职工基本医疗保险费用管理，完善基本医疗保险审核管理工作，促进参保人员合理就医，保障大多数参保人员的合法权益，根据《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本试行办法。
一、门诊审核管理
（一）市、区医疗保险经办机构根据各自的职责，负责相应参保人员的门诊审核管理工作。
（二）重点审核的范围和标准
参保人员在门诊医疗中发生的门诊费用和就诊次数有下列情形之一的，列入重点审核管理对象：
1、月门诊就诊次数累计15次以上的；
2、连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上的；
3、月门诊医疗费用累计3000元以上的；
4、一个医保年度内累计门诊医疗费用在职人员8000元以上、退休人员10000元以上的。
（三）重点审核的信息来源：
1、医疗保险经办机构对参保人员的医疗费用进行正常管理或医疗保险计算机系统对参保人员的医疗费用和就诊次数监测
时发现；
2、个人、组织对有关参保人员门诊医疗费用方面问题的举报和反映。
（四）重点审核的管理形式
参保人员被列入重点管理对象后，其享受基本医疗保险待遇不变，但门诊医疗费用的结算方式由原凭《IC》卡在医疗保险定点医疗机构和零售药店记帐结算改为现金结算（以下简称改变门诊医疗费用结算方式）。
改变参保人员门诊医疗费用结算方式时按以下程序办理：
1、对达到门诊重点审核标准的对象，市、区医疗保险经办机构应当及时通知参保人员或所在单位的医保员，单位医保员应及时转告；
2、达到门诊重点审核标准的参保人员，应当在接到通知之日起15个工作日内，携带有关资料，到医疗保险经办机构办理登记手续，说明情况，配合审核；
3、市、区医疗保险经办机构在登记之日起15个工作日内进行初步审核，并根据情况作出是否改变门诊医疗费用结算方式的决定；
4、达到门诊重点审核标准的参保人员，在规定时间内未办理登记手续，或不配合审核的，市、区医疗保险经办机构可直接改变门诊医疗费用结算方式。
5、在一个医保年度内累计门诊医疗费用在职人员虽已超过
8000元、退休人员虽已超过10000元，但未超过上一医保年度经审核符合规定的医疗费用，且患同样疾病的，当年不改变门诊医疗费用结算方式。
（五）重点审核的处理
市、区医疗保险经办机构对改变门诊医疗费用结算方式的对象应在改变结算方式之日起的60日内进行审核或稽查，并按下列方法处理：
1、经审核或稽查消除疑点后，立即恢复其记帐结算医疗费用；
2、经稽查后有违反基本医疗保险规定行为的，市、区医疗保险经办机构将依法进行处理，在其履行了处理决定后，恢复其记帐结算医疗费用。
3、对于经审核或稽查后，仍有需要继续维持现金结算门诊医疗费用等情形的，市、区医疗保险经办机构可作出继续维持现金结算门诊医疗费用的决定，并同时书面通知参保人员。
4、参保人员有犯罪嫌疑的，市、区医疗保险经办机构可不受上述规定限制，同时应当依法移送司法机关处理。
二、特殊病种医疗审核管理
（一）市医疗保险管理中心负责特殊病种医疗的相关审核工作。
（二）重点审核标准：
1、肿瘤放、化疗等月门诊大病费用大于3000元的；
2、重症尿毒症透析月门诊大病费用大于5000元的；
3、组织或器官移植后抗排异治疗月门诊大病费用大于5000元的。
（三）审核管理
市医疗保险管理中心每月对符合上述审核标准的情形进行审核，并对审核结果进行汇总。如在审核中发现定点医疗机构或参保人员存在严重违反基本医疗保险规定行为的，市医疗保险管理中心应对其进行重点稽查。
（四）处理
经审核发现并核实定点医疗机构存在违反基本医疗保险规定行为的，由医疗保险管理中心实施审核扣减，并按医疗保险有关规定处理。
经审核发现参保人员有违反基本医疗保险规定行为的，由市医疗保险中心按医疗保险有关规定处理。
三、定点零售药店配、购药审核管理
（一）市、区医疗保险经办机构根据各自的职责，负责相应人员的审核管理工作。
（二）重点审核标准
在定点零售药店单次配、购药费用在200元以上的。
（三）审核管理
市、区医疗保险经办机构每月对符合上述审核标准的情形进行审核，并对审核结果进行汇总。如在审核中发现定点零售药店或参保人员存在严重违反基本医疗保险规定行为的，市、区医疗保险经办机构应对其进行重点稽查。
（四）处理
经审核发现稽查核实定点零售药店或参保人员有违反基本医疗保险规定行为的，市、区医疗保险经办机构应依有关规定处理。
四、住院医疗审核
（一）市医疗保险管理中心负责住院医疗的相关审核工作。
（二）重点审核范围和标准
参保人员一年内在定点医疗机构累计发生的住院医疗费用达到5万元以上的列入重点审核管理对象。
（三）审核管理
各定点医疗机构应每日上传住院医疗保险信息，并做好重点对象的内部审核把关工作；市医疗保险管理中心对上报掌握的高额费用住院对象进行重点跟踪审核。
（四）处理
经审核发现并核实定点医疗机构存在违反基本医疗保险规定行为的，由医疗保险管理中心实施审核扣减，并按医疗保险有关规定处理。
经审核发现参保人员有违反基本医疗保险规定行为的，由市医疗保险中心按医疗保险有关规定处理。
五、现金结算医疗费用报销
参保人员以现金结算的医疗费用，符合基本医疗保险规定并应由基本医疗保险基金支付的部分，由参保人员凭其医疗保险证历本、《IC》卡、身份证以及门诊就医记录、医疗费用收据、医疗费用明细帐单等有关资料，到相应的市、区医疗保险经办机构报销。
六、参保人员有违反基本医疗保险规定行为的，按《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》及医疗保险稽查的规定，由市、区医疗保险经办机构依法对其进行处理。
七、本办法所称门诊包括参保人员在医疗机构的门、急诊就医和在定点零售药店的购药行为；每日0时至24时在一个医疗机构或定点药店进行的就诊为一个门诊次数；当日在两个及以上医疗机构或定点药店发生门诊的，按就诊单位的个数计算门诊次数。
八、本办法自2006年3月1日起试行。
