医保指南

一、参保与缴费

1、 参保范围及参保对象

台州市区城镇职工基本医疗保险覆盖市区（含市级、椒江、黄岩、路桥三区）范围内城镇所有企业、国家机关、事业、社会团体、民办非企业单位职工及城镇灵活就业人员。以上对象应当参加基本养老保险的，在参加基本医疗保险时必须先参加基本养老保险。

2、 缴费标准及待遇类别

医保每个结算年度（每年7月1日至次年6月底）的缴费标准以月为征缴时间，以上年度全省职工月平均工资为缴费基数，各险种按相应比例征缴，于每年6月份公布、7月份进行调整。

注：重大疾病险种由商业保险运作，缴费比例为0.6%-0.7%,2006结算年度暂定为10元,单位与个人各负担40%,统筹基金负担20%；公务员补助险种各区自定比例，2006医保年度椒江暂定8%，黄岩暂定9%。退休人员个人每月只缴重大疾病险种中的个人部分，其余部分由单位按月缴纳（仅限于机关和全额事业单位）或一次性缴清。

不同缴费对应不同待遇类别：企业基本医疗待遇（住院统筹支付）、事业基本医疗待遇（门诊个人帐户支付、住院统筹支付）、公务员医疗补助待遇（门诊、住院公务员补助）。

企业暂不建立个人帐户，由单位自建自理；机关、事业单位职工参保公务员补助险种的必须提供台州市人事部门的正式编制证明。

3、 参保申报

单位新参保时，必须提供事业单位成立批文或企业营业执照副本复印件、养老保险当月申报单及缴费人员明细单、当月工资清单，并填报《基本医疗保险单位信息表》、《基本医疗保险人员花名册》、《基本医疗保险个人信息表》（附每人2张两寸白底彩照）。以上资料要求仔细核对确保真实准确，且要求医保花名册同养老保险人员清单、工资清单人员一致，要求整体参保不能多报也不能少报；受理后，请单位在近日内到市地税办理相应的登记、缴费手续，如非机关、全额事业单位有退休职工的还应办理退休人员一次性缴费手续；缴费后的次月，凭地税税单及退休一次性缴费回单即可领取医保IC卡、证历本，正式开始享受相应的医保待遇。单位新参保后应指定固定人员作医保经办人，今后的变动申报应由医保经办人统一办理，特别是领取新增人员医保卡证必须由经办人携本人身份证办理。原在台州市本级及三区参加过基本医疗保险的职工请按“转入”业务办理，如以新增人员办理，则以往缴费年限作废并加收补卡费。

城镇灵活就业人员参加基本医疗保险时，提供工商营业执照（或执业证件及城镇非农户口本）、身份证、养老保险已满一年缴费凭证（不含补缴）及其复印件一份，二寸白底彩照两张。受理后，请到市地税办理医保登记及缴费手续。参加养老保险刚满一年者从次月开始缴费，缴费次月领取医保卡证，其余人员须按当前缴费基数补缴2005年7月（或参加养老保险之月）至参加医保之月的的基本医疗保险费，之后每月正常缴费，缴费六个月后领取医保卡证。

4、 变动申报及受理期限

医保采取有变动才申报原则，凡是涉及单位或人员参保登记信息更改、缴费人员变动（新增、转入、转出、退休、终止、死亡、待遇调整）时，单位医保经办人应及时办理相应变动申报，办理时，应遵照《医保参保业务办理须知》（医保经办人应人手一份，可到医保机构领取）将所需资料齐备后交于医保机构，《变动增减表》请准备一式两份，由医保机构盖章后作为业务受理凭证交单位留档，涉及相关人员医保卡证更改的，应随带相关卡证。

业务受理期限为每月20日（即上月21号至当月20日为一个业务受理周期），一般业务都予当场办结，但缴费及帐户划入的变动从次月开始生效。

5、 医保费缴纳及中断处理

参保人员从办理医保参保手续的次月起开始缴纳医保费，从缴费的次月起（领到医保卡证时）开始享受医保待遇。

医保机构每月25日前发送次月的医保数据给地税，地税每月1日至30日征收当月医保费，于次月5日前返还实征数据给医保机构。

参保单位及参保个人应缴纳的医保费用可通过地税托收或现金的方式缴纳，未按规定缴纳医疗保险费的，医保机构从次月起暂停参保人员医保待遇，暂停期间发生的医疗费用，医保基金不予支付，连续2个月未按规定缴纳基本医疗保险费的，视作中断参保。中断参保后重新参保的，须连续缴费满6个月后，方可继续享受基本医疗保险待遇，中断期间发生的医疗费用，医保基金不予支付，其参保时间一律从重新参保之月算起。因缴费原因导致的IC卡冻结，必须由单位或本人携带相应的缴费凭证到医保机构办理重新启用手续，

6、 医保最低缴费年限

医保最低缴费年限是指退休前最低缴费年限，即参保人员退休时，其基本医疗保险缴费不足20年的，须一次性补足20年，方可享受退休医疗保险待遇（退休后不再缴纳基本医疗保险费，原有医疗待遇相应提高）。

二、医保个人帐户

1、个帐划入

个人帐户划入资金有三个渠道：公务员补助险种单位缴费部分的按年龄段划入、基本医疗险种的单位缴费部分的按年龄段划入、基本医疗险种的个人缴费部分的全部划入。

个人帐户于每年7月一次性划入医保ＩＣ卡整个医保结算年度额度，年龄段划分仅以每年7月1日为界，医保系统按月进行实际划入，具体划入比例如下：

注：上表中1%、2%、3%、4%为公务员补助划入，0.8%、1.8%、2.8%、5%为基本医疗单位缴费部分划入，2%为基本医疗个人缴费划入。办理退休及调整参保待遇时从办理持续次月起调整相应个帐额度。

2、个帐用途

个人帐户分为当年额度和历年余额两部分，每年7月结转时卡上全部余额在结转后全部转为历年余额。当年额度直接用于支付门诊、住院中统筹支付后进公务员补助前的医疗费用，历年余额可用于支付本应个人现金支付中的自负部分，即“历年结余真正归己”。

3、个帐查询

因我市目前医保交易采取脱机方式，即医疗机构在与参保人员进行ＩＣ卡结付后，再定期上传结算数据至医保机构，因此医保机构暂无法提供实时个人帐户查询。敬请参保人员查看最近时期的医保结算票据，上面有帐户支出及余额情况。

4、个帐转移、提取

有个帐参保人员调往异地时（省外不能转移只能提取），可将个人帐户余额转移到调入地（须提供调入地医保机构开户银行、帐户名、帐号），也可以提取（调入地无个帐时）；有个帐参保人员终止参保或参保待遇调低时，个帐余额可提取；有个帐参保人员死亡，个帐余额可由家属继承提取。

三、医保卡证

1、使用、结转

医保就医凭证由医保ＩＣ卡、医保证历本组成，参保人员到定点医疗机构就医、购药及到医保机构办理有关手续时须携带医保卡证。医保卡证仅限本人使用，应妥善保管，不能弯曲、扭折、刻划、摩擦，远离高压、强电磁场或低温高热等环境，避免手机及液态物质接触。

所有参保人员的医保IC卡每年7月须在建行指定网点结转后方可使用：

建行市分行储蓄专柜：椒江工人路86-2号

开发区建行储蓄专柜：东环大道238号

椒江城门头储蓄所：椒江房产交易中心隔壁

椒江翠华储蓄所：岩屿路218号

椒江城区分理处储蓄所：解放北路44号

椒江中山支行府前办事处：市府大道451号

黄岩区横街路储蓄所：黄岩横街路220号

黄岩区天南储蓄所：黄岩横街西路

黄岩区建行专柜：黄岩天长北路209号

路桥区镇中路储蓄所：路桥银座街117号

路桥区城北分理处：路桥金水路108号

临海建行第二储蓄所：临海赤城路65号

2、领取

新办的医保卡证由单位医保经办人凭本人身份证领取，个体参保者由本人凭身份证领取，委托办理的，应携带委办人身份证及代办人身份证。新IC卡均已结转，年度内可直接使用。

3、挂失及补换

由于IC卡失落或损坏，应及时办理挂失补卡业务，因未及时挂失造成的基金损失由个人承担。参保人员可先通过电话挂失（须核对身份证号码），以防止不必要的损失，再在3日内到医保机构办理书面挂失补卡业务（凭身份证，可委托他人代办），挂失期限为15天后，如在15天内找到可及时致电医保中心取消挂失（须核对身份证号码）。挂失期满后须凭医保机构受理盖章的挂失单，如随带遗失证历本的须带原照片一张。补IC卡收取工本费20元，补证历本收取工本费3元。

换证历本应携带旧证历本，以旧换新，只能换一本，旧本加盖印章作废，交还本人保存，收取工本费3元。

四、医保相关概念

1、 不属基本医疗保险支付范围的医疗费用

(1)在省劳动保障部门规定的药品目录和省、市劳动保障部门规定的诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以外的医疗费用；

(2)未经社保机构批准到非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的；

(3)未经批准擅自转外地就医的；

(4)未经批准实施特殊检查、特殊治疗的；

(5)因违法、犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费；

(6)出国、出境期间发生的医疗费；

(7)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒以及其它赔付责任应予支付的医疗费用。

2、 定点医疗机构、定点零售药店

    市内定点医疗机构：台州医院、台州市中心医院、台州市立医院、台州市中医院、台州市第一人民医院、黄岩区中医院、台州医院路桥院区、路桥中医院及各各区妇幼保健所及乡镇卫生院等。

省级定点医疗机构：浙大医学院附属第一医院、浙大医学院附属第二医院、浙大医学院附属妇产科医院、浙大医学院附属邵逸夫医院、浙江省肿瘤医院、浙江省人民医院、浙江省中医院、浙江医院、杭州市第三人民医院、浙江省同德医院。

定点零售药店：开发区龙翔药店、椒江阜大药号、健春堂大药房、黄岩五洲药房、同仁堂药店、仁济药房、路桥健民药店、葆和堂药店、临海方一仁药店等。

3、 医保药品目录、医保医疗服务项目目录

我市医保基金支付范围统一执行《浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录》，两个目录均实行准入管理，使用两个目录外的药品、医疗服务和医用材料，医保基金不予支付，全部属个人自费。医保两个目录中药品、医疗服务和医用材料均分“甲类”和“乙类”：“甲类”项目发生的费用，全部按医保有关规定支付；“乙类”项目发生的费用，先由参保人员个人自付一定比例后，再按医保有关规定支付。即参保人员医疗总费用剔除自费部分、自付部分后的费用为进入医保基金结算费用，称之为规定医疗费用。

五、医保医疗待遇及费用结算

1、 门诊个帐及公务员补助支付

企业基本医疗待遇门诊由企业或个人自理；

有个帐参保人员直接携带医保卡证到定点医疗机构门诊，凭医保IC卡结算后，个人只需支付结算发票上的“现金支付”金额。

具体结算方式如下：

事业基本医疗待遇门诊所发生的规定医疗费用可由当年个人帐户支付，当年个帐用完后，由个人现金支付（如有历年个帐，先由历年个帐支付）；

公务员医疗补助待遇门诊所发生的规定医疗费用可由当年个人帐户支付，当年个帐用完后，由公务员补助基金分年龄段按比例进行补助（45周岁以下75％、46周岁至退休85% 、退休人员90%），剩余金额由个人现金支付（如有历年个帐，先由历年个帐支付）；

2、 药店购药

基本同门诊，国家规定的非处方药可由参保人员自行选择定点零售药店购买，处方药必须由定点医疗机构医师开具处方，并有医师签名和加盖定点医疗机构处配处方专用章，方可在定点零售药店购买。

3、 本地住院统筹、个帐、公务员补助支付

因病需住院的参保人员凭医保卡证、本人身份证在定点医疗机构办理住院手续，出院时凭医保IC卡结算后，个人只需支付结算发票上的“现金支付”金额。

一个医保年度内住院统筹支付设起付标准（起付线）、最高支付限额，于每年6月底公布：起付标准为上年度省职工平均工资的10%左右，第二次住院起付标准降低50%，起付线费用由个人自负；最高支付限额为上年度省职工平均工资的4倍左右。（2006医保年度起付标准暂定为1200元，最高支付限额暂定为81000元）

具体结算方式如下（分段计算、累加支付）：

规定医疗费用在起付标准以上至上年度省职工平均工资的2倍以下部分（2006医保年度暂定为40500元），在职人员自负20%，退休人员自负15%；上年度省职工平均工资的2倍以上至最高支付限额部分，在职人员自负15%，退休人员自负10%；（市外三级医院起付标准、个人自负比例均上浮20%，市内三级、二级医院均按以上标准）

若参保人员有个帐且当年额度未用完，以上自负金额可由先当年个帐支付；

若参保人员还享受公务员医疗补助待遇，以上自负金额（可包括重大疾病个人自负部分）由当年个账支付后剩余部分由公务员补助基金按分年龄段按比例进行补助；（45周岁以下50％、46周岁至退休60% 、退休人员70%）

最后，若参保人员历年个帐有剩余，则最后本须个人现金支付中的自负金额可先由历年个帐支付；

以上各项支付（包括重大疾病支付）完毕后，剩余金额由个人现金支付。

4、 门诊特殊病种统筹支付

患特殊病种（指各类恶性肿瘤放化疗、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析治疗和组织或器官移植后的抗排异治疗、失代偿期肝硬化、精神病）范围内疾病的职工在办理特殊病种审批手续后，其每6个月为一结算期内的累计门诊医疗费用可当作一次住院进行手工报销。具体结算方式同本地住院。此待遇面向所有参保人员，须提供定点的二级及以上医疗机构出具的《台州市区基本医疗保险特殊病种诊断证明及门诊治疗审批表》、诊断书、病历及有关检查、化验报告、病理切片报告等资料；

5、 重大疾病保险支付

住院规定医疗费用（包括特殊病种门诊）在统筹最高支付限额以上部分由重大疾病保险按比例予以支付。重大疾病保险由商业保险公司承担，但由医保机构统一代收代付，与基本医疗保险捆绑实施。

具体结算方式如下：

规定医疗费用在统筹最高支付限额以上的10万元内部分，由重大疾病保险支付90%，个人自负10%；再以上部分，规定医疗费用每增加1万元，个人自负比例增加1%；一个医保年度内重大疾病保险累计支付不超过20万元。

6、 转外就医

因病情确需转外院、外地（原则上仅限转省内定点医疗机构，特殊情况需转外省的，目前仅限转上海市级公立三级医院），须凭由定点的医疗机构填写的《台州市区基本医疗保险转院诊治审批表》，并经医院及所在单位盖章，办理转院审批手续。（转外地的由定点三级医疗机构填写）

转省内定点三级医院或上海市级公立三级医院，医疗费用由本人或单位垫付，再到医保机构结算报销。两者结算时起付标准、个人自负比例均上浮20%，并且转上海的还须先自付规定医疗费用总额的10%，其余与本地住院结算相同。

7、 异地安置

退休人员异地安置、异地探亲（一个月以上）、在职人员驻外工作学习（3个月以上），

须凭单位盖章同意的《台州市区基本医疗保险异地安置（派驻）人员申请表》、当地定点医疗机构（可选同一统筹地区２家定点医疗机构）等级证明、医疗保险证历本，在办理异地就医登记手续，可享受异地安置医疗待遇；医疗费用由本人垫付，再到医保机构结算报销，具体结算方式与本地住院（门诊）相同。

　　8、外出急诊

因公外出或准假外出期间，因急诊在外地住院的，需在5个工作日内向所在单位报告，并由其所在单位携住院通知书或复印件到中心办理登记备案手续。医疗费用由本人垫付，再到医保机构结算报销，具体结算方式与本地住院（门诊）相同。

9、窗口结算报销

窗口结算报销仅面向经批准的转外就医、异地安置、外出急诊、定点医疗机构计算机故障或医保IC卡挂失期间（必须由定点医疗机构医保办或医保机构在相应票据上盖章证明）所发生的医疗费用现金报销，其余情况一概不报销，由单位或个人自理。

参保人员报销需携带医保证历本、医保IC卡、医疗费用清单、医疗费收据、医疗机构等级证明和病历、住院病人的出院小结、医嘱复印件等有关资料。

报销时间：每月5-15日，外出急诊的应在出院（门诊）之日起30天内报销。

10、医保结算发票说明

凭医保IC卡在定点医疗机构、定点零售药店结算后的发票上均有医保结算项目：

“现金支付”指参保人员应现金支付金额；

“卡付金额”指参保人员个人帐户应支付金额，包括当年个帐与历年个帐支付总额，由医疗机构在IC卡上予以划扣；

“公务员补助”指公务员补助基金予以支付的金额，由医疗机构记帐垫付；

“统筹支付”指住院规定医疗费用中由统筹基金予以支付的金额，由医疗机构记帐垫付；

“大病救助”指住院年度规定费用超过统筹支付最高限额后，重大疾病保险基金予以支付的金额，由医疗机构记帐垫付；

“自负金额”指本次住院中由个人承担了的累计自负金额，金额上等于“现金支付”金额－自费金额＋历年个帐支付金额（历年个帐结余归己）。一个医保年度内的个人累计“自负金额”超过一定限额后，有条件单位应予以报销。

重申几个概念：

自费指使用医保目录外的药品或服务项目所产生的费用，不能进入医保支付的规定医疗费用，也不能进入可回单位报销的自负金额；自付指使用医保目录内的药品或服务项目，但须由个人先承担部分所产生的费用及转外就医须由个人先承担的费用，不能进入医保支付的规定医疗费用，但可进入回单位报销的自负金额；自负指进入医保支付范围的规定医疗费用中的个人按比例承担的部分费用，可进入回单位报销的自负金额；现金支付包含全部自费金额、全部或部分（有历年个帐时）自付金额、全部或部分（有当年个帐及公务员补助时）自负金额。

六、个人医保稽查监管及处罚

门诊月就诊次数累计15次以上的；连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上的；月门诊医疗费用累计3000元以上的；一个医保年度累计门诊费用在职人员8000元以上、退休人员10000元以上的；在定点零售药店单次配、购药费用200元以上的；一个医保年度累计住院医疗费用达到50000元的；参保人员门诊、购药及住院有以上情形之一的，列入重点审核管理对象。

列入重点审核管理对象其原凭医保IC卡记帐结算方式改为直接现金结算，并应携带有关资料，至医保机构办理登记手续，说明情况，配合审核。

参保人员将本人医保卡证供他人或冒用他人医保卡证就医和购药的；违反规定重复、超量配药的；符合出院条件不愿出院的；弄虚作假造成医保基金损失的；医保卡证遗失未及时挂失造成医保基金损失的；有上述及其它违反医保规定的行为的参保人员，医保机构将暂停其医保待遇、通报用人单位、追回损失，并可由劳动保障行政部门视情节处以罚款，构成犯罪的依法移送司法机关处理。